Príloha č.5
Liečebno-výchovné sanatórium, Mojmírovská 70, 951 15 Poľný Kesov
Podpísaný/á _______________________________________________
meno rodiča alebo zákonného zástupcu
ako zákonný zástupca žiaka __________________________________________
meno žiaka, dátum narodenia
svojím podpisom potvrdzujem, že som bol/a poučený/á o postupe podávania voľno predajných liekov môjmu dieťaťu.
Žiadam o podávanie voľnopredajného lieku:
Názov lieku |
Frekvencia podania |
Podpis zákonného zástupcu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Názov lieku - Pri zvýšenej teplote a horúčke |
||
|
|
|
|
|
|
V Poľnom Kesove, ..................................... .............................................
Podpis zákonného zástupcu